Caso actuarial explicado
¿Cómo se reparte un gasto médico entre asegurado y aseguradora?
Propósito
Decisión que informa
Ver juntos la prima, el deducible, el coaseguro, el tope y la suma asegurada.
Beneficios y flujos
- 1Deducible inicial a cargo del asegurado.
- 2Coaseguro sobre el gasto elegible restante.
- 3Pago de la aseguradora sujeto al límite contractual.
Supuestos
| Supuesto | Valor / unidad | Fuente y estado |
|---|---|---|
| Morbilidad | Bandas por edad | Ilustrativo Tasas ilustrativas del laboratorio |
| Nivel hospitalario | Factor relativo | Ilustrativo Supuesto del modelo |
| Tendencia médica | No modelada | Convención Límite explícito |
Método
Costo compartido
La estructura contractual se calcula por separado de la tarifa ilustrativa.
Pago aseguradora = min(SA, (Gasto − Deducible) × (1 − coaseguro))Resultados e interpretación
Una prima por edad no es una proyección de renovación: el motor no incorpora experiencia ni tendencia médica.
Ejemplo aplicado
La renovación de Laura
Laura, de 45 años, renueva un plan de gastos médicos mayores con suma asegurada de $5,000,000, deducible de $40,000 y coaseguro de 10%. La prima aumenta cada año aunque no haya presentado reclamaciones.
Ajusta los parámetros y observa cómo cambia el resultado.
Prima anual
—
Interpretación actuarial
La tarifa ilustrativa aumenta con la edad mediante bandas de morbilidad. No es una proyección de renovación: este motor no incorpora experiencia propia, inflación médica ni tendencia, por lo que esos supuestos deben modelarse y validarse por separado.
Validación y límites
Qué se comprueba
- —Fronteras de deducible, coaseguro y suma asegurada.
- —Contrastes de indemnización para accidentes.
Qué no demuestra
- —No hay un modelo de frecuencia-severidad alimentado con datos de experiencia.
- —La siniestralidad sale de la propia prima, así que es circular y sólo ilustrativa.